Francisco Coppola1, Yessy Lacerda2

1. Profesor Agregado, Clínica Ginecotocológica A
2. Gineco-obstetra. Asistente, Clínica Ginecotocológica A
Clínica Ginecotocológica A, Facultad de Medicina, UdelaR
Contacto: yessylacerdanieves@gmail.com

Recibido: 27/1/20  Aceptado 9/3/20

En el año 2016 una serie de publicaciones auspiciadas por la revista Lancet (Lancet Stillbirth Epidemiology investigator group) alertaron sobre la falta de atención sobre las muertes fetales. En uno de sus artículos titulado “Off line– los óbitos, el último gran mito” se deja en claro que las cifras de muerte fetal constituye el marcador más sensible de estatus social, aún más que muerte neonatal o materna. Establece la autora “La forma en que abordamos las muertes fetales nos dice algo sobre el estado de nuestra sociedad.  Los mortinatos son un Indicador sensible de nuestra solidaridad, cohesión e inclusión. Indican nuestro compromiso de atacar la privación, marginación y los determinantes sociales de la salud”.¹ Los mapas de incidencia por países marcan claramente la correlación entre óbitos y desarrollo del país. Por ejemplo, las tasas de Sudamérica son del 12 por 1000 comparadas con las de Inglaterra, 4 por mil.  Con la pendiente actual de disminución Sudamérica puede estar en las cifras de Inglaterra en el año 2060.² La tasa de muerte prenatal en 2015 en Uruguay fue de 6,6 cada 1000 nacidos vivos.³ En los años 2016 y 2017 se registraron 47.058 y 43.076 nacimientos al año, respectivamente, con un total de muertes fetales de 317 y 336, lo que corresponde a una tasa de óbito 6,7 y 7,8/1000 nacidos vivos para los años 2016, 2017, respectivamente.^4,5 A nivel nacional son cifras por debajo de las latinoamericanas pero si tomamos la Maternidad del Hospital Pereira Rosell tasa de óbito de 11,7, 10,3 y 9,3/1000 nacidos vivos para los años 2016, 2017 y 2018, respectivamente,⁶ podría decirse que sí tiene tasas “latinoamericanas”.  Un paso importante es desmitificar que la mayoría de los óbitos no son prevenibles, por el contrario se conoce que el 70% son prevenibles.⁷

Las anormalidades congénitas, que se esgrime como el paradigma de inevitable, representan una mediana de solo 4 a 7% de todas las muertes fetales, algunas de las cuales también son prevenibles (tubo neural y ácido fólico).

Dos artículos recientes de Lacerda et al. (p. 25 y 33 de este número) establecen cuál es la realidad de los estudios y seguimientos de los óbitos en la maternidad del HPR y proponen un protocolo basado en las mejores guías para sistematizar el estudio del óbito.

En este artículo no nos ocuparemos de los óbitos explicables sino que deseamos incorporar cuatro factores de riesgo de óbito al término, que se incluyen normalmente dentro de los inevitables y en nuestra opinión justifican por sí mismos proponer una interrupción al término.

El concepto de interrupción al término (39 semanas) viene cambiando drásticamente y se establece como el mejor momento para el nacimiento. A medida que avanza la edad gestacional el riesgo de óbito va aumentando, con curvas de cruce que dependen del riesgo. Cuanto mayor es el riesgo del embarazo el riesgo de óbito supera antes al de muerte neonatal.⁸

Llamó la atención a la comunidad científica cuando nuevos estudios han demostrado que aún en embarazos de bajo riesgo los beneficios superan al riesgo a las 39 semanas. Tanto el Colegio Americanos de Ginecología y Obstetricia como la Sociedad de Medicina Materno Fetal de EEUU habilitan proponerle a las pacientes primigestas y de 39 semanas la interrupción programada del embarazo.⁹ Mejores estudios demuestran que esto no aumenta el índice de cesáreas, a condición que las inducciones respeten los protocolos actualizados.¹⁰

Se inició la discusión de este modo, de que la inducción de los embarazos a las 39 semanas reduciría los óbitos inexplicables que ocurren entre las 39 +0 y 40 +6 (la inducción a las 41 ya trajo una reducción de óbitos y complicaciones neonatales, como el síndrome de aspiración meconial). Con la prevalencia de óbitos en EEUU se realizó un cálculo de cuántos óbitos al término se evitan con la inducción a las 39 semanas. De haberse colocado inducción a las 39 semanas se habrían evitado 883 óbitos por año. El número de inducciones a colocar para evitar un óbito es de 1675.¹¹ No hay cálculos en Uruguay o en nuestra maternidad con índices mayores, pero parece un número excesivo de inducciones.

Nuestro propósito no es proponer inducciones regladas a todas las pacientes para evitar óbitos “inexplicables”, sino incorporar cuatro factores de riesgo de óbito, habitualmente no tenidos en cuenta y que justifican una interrupción programada.